医闹伤医与精神病管理

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　　陈仲伟医生去逝，我们又把医闹与精神病的话题拿出来了。许多人包括很多医生认为出了医闹，把责任推给精神病人，这是掩盖矛盾的做法，事实上这里面有些问题没有澄清。

　　我提出下面几个问题请大家要有清晰的思考。我本人由于在澳洲行医，作为家庭医生诊治处理的精神病人比精神病医生在数量上还要多，事实是这样的，95%以上的精神病人在社区由家庭医生处理，而严重难治的由专业精神病医生处理。因此我可以从我的角度来谈谈对精神病的看法，并且能够跳出中国的医疗圈子看一下这些问题。

　　这几个令人焦虑的问题是：什么是精神病和哪些人有精神病?精神病等于无行为能力或等于免罪牌吗?说精神病人杀医是帮主管部门逃避责任吗?这几个问题看似大家都懂，其实从大家的讨论的内容上看，每个人的认识相差太远。我下面只是基于科普的角度谈这些问题，并不准备做到完全的科学性和严谨性，因为无法涵盖太多内容，所讨论的要点纯粹因为与医闹伤医有联系，不免挂一漏万。

　　1． 精神病包括哪些：从科普的角度来分类，我想简单分三种：

　　一种是人格障碍，与医闹有关系密切的是边缘型人格障碍和反社会型人格障碍。这两种是很相似的类型，在女性多表现为边缘型人格障碍，而在男性常表现这反社会型。事实上，各个国家关在监狱里的犯人中50%的人都是反社会人格障碍的。每个人(正常或不正常)的发生发展形成了各自的独特的人格特征，但如果过分偏离正常以至于影响其正常的社会功能，这时就称为人格障碍了。人格障碍完全属于精神病的范畴，但不可治愈是它的特征!所以一般来讲，因为不能治愈，这种人不该收入精神病院治疗(当然平时进行心理治疗，使其人格改善和成熟完全是应该的;有时这些病人还兼有其它精神病诊断，精神病医生采取适当的干预当然也是应该的)。本质上这些人格障碍的人如果危害了社会，管教他们的是警察和法律，精神病医生可能作一下鉴定，转手交给警察就行了。

　　第二种是情感类的，主要包括抑郁和躁狂类的。这些病人在大多数时候对自己的行为是有责任能力的，但在其发作时候有可能丧失行为能力，这种情况要由精神病医生仔细判断了。

　　第三种是精神分裂症类的。和第二种一样，在发病的时候完全丧失行为能力，他们有可能听从幻觉的指引，做出暴力的杀人伤人的行为。比如几年前加拿大长途汽车上一个华人把邻座乘客先杀后吃的案件。

　　2． 精神病人等于免罪吗？

　　这在上面已经说到一些了，第二，三种很多都不是的。更别说很多反社会人格障碍的人都关在牢里呢，哪有免罪这种好事。那么有些精神病人若能免罪，是不是撞了大运吉星高照了?在国外可不见得。比如在澳洲，我们没死刑的，最高判监25年不假释之类的，这是没精神病的犯人认罪的结果。若是此人被判定无行为能力的精神病人，当时说得好听的是免于起诉，但附加的条件是必须在Forensic精神病院接受终身强制治疗。西方国家确是讲人权的，在社区里，精神病人若不肯吃药，医生会苦口婆心地说“药不能停，药不能停”。在监狱里，是法律说话的地方，精神病人不肯吃药，没人会跟他多一句废话的，所谓强制，你大概可以发挥想象力，电影里最恐怖的疯人院是怎样的。从某种意义上讲，国外，认罪伏法，若干年后重新做人生活还是可能的，而Forensic精神病院关一辈子，基本最后治傻了，脑子彻底坏了。

　　3． 说精神病人杀医是帮主管部门逃避责任吗？

　　恰恰相反。在国外，对精神病人的管理，着重于危机干预和危险预防，这其中任一个环节失误有可能造成伤害事故。参予精神病人的管理包括精神病专家，社区精神中心，家庭医生，警察等等。比如当发现潜在危害，社区精神病医生将会同警察，救护车，强制把病人从其居所捉拿出来，有必要时候特种部队配合行动也是常有的事，然后对病人进行评估和必要的治疗善后。所以在澳大利亚，杀害陈仲伟医生的凶手应该早被限制行动。如果不能做到，这将是很大的责任事故，验尸官法庭可能对所涉的精神病医生，家庭医生，警察问责。这方面的精神卫生工作绝对是开销巨大的，但是各国都尽最大的努力去做，虽说不能完全避免悲剧的发生(几年前一位澳洲精神病专家被自己的病人在办公室杀害)，但总的来讲国外精神病人杀医事件已经很少了。我上面提过，对于人格障碍的病人原则上不应该收入院治疗，但在危机处理上，都是一视同仁的。很多人认为杀害陈医生的凶手做事有条理，并且理解行为的后果(自杀了)，这可能只能说明凶手不象是精分症或躁狂症之类的精神病人，但据其行为及杀人手法，具有严重的人格障碍并带有强烈的偏执性，强迫性。可惜的是当地精神卫生部门并未意识到这一点采取有效措施，造成这其中的过失的可能性有很多：比如精神病立法上的缺陷，如何限制存在高度危险的病人的行为?比如就算有立法，大家都依法办事吗?(看看警察对其它医闹的处理吧);又比如从业人员受过相关的训练吗?如果没有，你怎么指望他们做得好做得对?最重要的，在人员和物力的投入上，中国对精神病人的管理上准备好了吗?我上面已经提到过了，光在精神卫生方面是政府要特别花大量经费的(暂不提医疗的其它方面也要政府增加投入了)。看看澳洲的数据2014的统计：政府在精神卫生方面花费是一年8亿澳元，平摊到每个人头上每人AU$344，它一直排在医疗开销最多前三位(澳洲人民也真不让政府省心啊!)。所以大家想想，在中国，精神卫生是排在这么重要的位置上的吗?国家投入够吗?如果精神病人伤医，到底是谁的责任?说到底，这真是花钱消灾的情形，澳洲肯定不是做得最好的，但比上不足，比下有余。就连资本主义阵营的老大哥美国在医疗卫生改革上捉襟见肘，他们的精神卫生管理上还是有很大的问题的，去年短访美国时，看到洛杉矶大街上游荡的神色奇怪，隔空说话的人，大感惊讶，问了一下芝加哥的精神病医生同学，了解了美国的精神病管理现状，也走访了朋友家，他们家小孩有精神分裂症，最后只有一个感想，美国真的在自己国内有许多要花钱的地方，比如精神病。

　　作者简介：陆浩钧 Daniel Lu. MBBS，FRACGP.澳大利亚全科医生。